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Einreichung Short Paper zur Abschlussarbeit

  • von

Matrikel: EF013586
Autor: Sabine Prell,
Telefon: 004915112150830
E-Mail: sabine.prell@gmx.de

Affiliation:

freiberufliche Hebamme

Studiengang: Advanced Practice Midwifery
Forschungsbereich: Advanced Practice Midwifery

Analyse zur Effektivität
konventioneller Beckenbodengymnastik im Vergleich zur Kombinationstherapie von
Elektrostimulation und Biofeedback

Schlagwörter: Beckenbodentraining, Kombinationstherapie Elektrostimulation und Biofeedback, Becken-bodenbeschwerden, postpartal

Einleitung

Die Muskulatur des weiblichen Beckenbodens erfüllt verschiedene Aufgaben, darunter insbesondere als Halte und Stützfunktion der Beckenorgane. Neben dieser Hauptaufgabe stellt die Funktion als Verschlussapparat für Anus, Vagina und Urethra eine weitere wichtige Leistung der Beckenbodenmuskulatur dar. Diese Aufgaben können in Folge von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett negativ beeinträchtigt werden. Obwohl für die Prävention und Therapiemöglichkeiten postpartaler Beckenbodendysfunktionen verschiedene Optionen existieren, sind diese bis dato jedoch nur in einer geringen Anzahl wissenschaftlich fundiert. Bereits in der Schwangerschaft ist eine gute Risikoabschätzung notwendig, um auch während und nach der Geburt auf einen gesunden Beckenboden zu achten. Dazu ist jedoch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit der Fachgebiete Geburtshilfe, Urogynäkologie, Hebammenkunde und Physiotherapie national als auch international nötig. Eine gegenseitige Akzeptanz zwischen den Berufsgruppen, sowie der interdisziplinäre Erfahrungsaustausch und die Möglichkeit, Anordnungen und Richtlinien kritisch zu hinterfragen, stellen dabei die Grundlage für eine erfolgreiche Risikoabschätzung dar (Schönhart et al. 2015: 212). Dabei ist es wichtig, unter Berücksichtigung sämtlicher individueller Parameter hinsichtlich der geburtsassozierten Beckenbodenprobleme, stets im Interesse von Mutter und Kind zu entscheiden. Im Bereich der konservativen Therapie zur Behandlung von Beckenbodenbeschwerden, reicht die Bandbreite von physiotherapeutischen Anwendungen über Neurostimulation und Hormontherapien bis hin zur medikamentösen Behandlung. Ein Erfolg der Präventions- und Therapiemöglichkeiten von Beckenbodenfunktionsstörungen ist zwar in vielen Studien belegt, aufgrund fehlender einheitlicher Studiendesigns sind die Ergebnisse jedoch kritisch zu hinterfragen (Peschers/ Buczkowski 2001: 685). Das Ziel dieser randomisierten Kohortenstudie ist festzustellen, ob es in der Prävention und Therapie von postpartalen Beckenbodenbeschwerden Unterschiede zwischen der konventionellen Beckenbodengymnastik und der Kombinationstherapie aus Biofeedback und Elektrostimulation gibt.
Die vorliegende Arbeit untersucht und evaluiert dabei den Effekt zweier therapeutisch konservativer Strategien des Beckenbodentrainings in Bezug auf die Dysfunktion des Beckenbodens (Störungen der Blasenfunktion, der Darmfunktion, der Sexualfunktion sowie Deszensussymptome) mit Veränderungen der Muskelkontraktilität des Beckenbodens (Ruhe und Anspannungstonus). Dabei wird der Schwerpunkt auf die postpartale Zeit gelegt.
Die konkreten, zu untersuchenden Hypothesen lauten wie folgt:
H1: Die Beckenbodenbeschwerden der Frauen, die an einem Rückbildungskurs teilgenommen haben, verbessern sich signifikant.
H2: Die Beckenbodenbeschwerden der Frauen, die eine Kombinationstherapie aus Biofeedback und Elektrostimulation erhalten haben, verbessern sich signifikant.
H3: Die Verbesserungen bzgl. Beckenbodenbeschwerden sind signifikant deutlicher in der Gruppe Kombitherapie im Vergleich zur Gruppe Rückbildung.

Methodische Vorgehensweise

Die Erhebung der subjektiven Beckenbodenbeschwerden erfolgt durch eine Fragebogenevaluation und wird durch biometrische Messungen zur Evaluation der Beckenbodenmuskelkontraktilität ergänzt. Die Paper Pencil Befragung erfolgt in drei Erhebungen. 3. Trimenon, 9 Wochen postpartal und nach Abschluss der Therapie bzw. Präventionsmaßnahme (Beckenbodengymnastik bzw. Kombitherapie), spätestens aber 9 Monaten nach der Geburt. Die Inhalte des Fragebogens sind dabei in vier Kategorien unterteilt (Fragen zur Blasenfunktionalität, Fragen zur Darmbefindlichkeit, Fragen zu Senkungsbeschwerden und Fragen zur Sexualität) und orientieren sich an dem validierten Fragebogen der Deutschen Beckenbodengesellschaft. Neben der Erfassung der Symptome werden auch die symptomspezifische Lebensqualität und die Häufigkeit der Symptome aus den einzelnen Kategorien abgefragt. Die Fragebögen werden innerhalb der vier Bereiche (Domäne Blase, Darm, Senkung und Sexualität) durch jeweils eine weitere Frage zur subjektiven Selbsteinschätzung der Probanden*innen hinsichtlich des Beckenbodens ergänzt. Dabei wird abgefragt, ob und in welchem Maße sich die Funktionalität des Beckenbodens zum jeweiligen Erhebungszeitpunkt (während der Schwangerschaft, nach der Geburt bzw. nach der konventionellen Rückbildung (Gruppe A) oder entsprechend nach der Kombitherapie (Gruppe B)) verbessert oder verschlechtert hat. Zusätzlich zur Datenerhebung mittels Fragebogen wird unter ärztlicher Anordnung und Aufsicht mithilfe eines EMG die elektrische Muskelaktivität anhand von Aktionsströmen der Muskeln gemessen und dargestellt.

Ergebnisse

Um die Streuung (SD) um das arithmetische Mittel (M) zu beschreiben, sind die Mittelwerte und Standardabweichungen der Subskalen-Scores des Fragebogens aufgeteilt nach Behandlungsgruppe und Messzeitpunkt, gebildet worden. Besonders auffallend ist das extrem homogene Antwortverhalten in der Subskala „Senkungsbeschwerden“. Der größte Teil der Stichprobe hat die diesbezüglichen Items zu allen drei Messzeitpunkten identisch beantwortet, was in einer sehr geringen Schwankungsbreite über und niedrigen Standardabweichungen resultiert. Diese Subskala wurde daher nicht weiter berücksichtigt.
Die Auswertung der biometrischen Daten zu denselben Messzeitpunkten (1 – 3), erfolgte nach einem analogen Bewertungsverfahren, wobei niedrigere Werte einer besseren Kontraktilität entsprechen. Die Tabelle bildet die Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) der biometrischen Beckenboden-Messung ab; nach Gruppe und Messzeitpunkt (1 = während Schwangerschaft; 2 = nach Geburt; 3 = nach Präventions-/Therapiemaßnahme). N = 24
Zur Testung der Hypothesen H1, H2 und H3 wurden die Scoren der drei Subskalen Blasen, Darm- und Sexualitätsbeschwerden, sowie die biometrischen Messdaten, jeweils getrennt nach Behandlungsgruppe, zu den beiden Zeitpunkten 1 („nach der Geburt“) und 2 („nach der Präventions-/Therapiemaßnahme“) betrachtet. Zur Signifikanztestung wurden t-Tests für verbundene Stichproben (H1 & H2), bzw. Varianzanalysen mit Messwiederholung (H3) durchgeführt.
Bezüglich H1 ist in der Gruppe Rückbildungskurs in keinem der drei berücksichtigten Sub-skalen eine signifikante Veränderung nachweisbar (Blase: T (19) = 1.07, p = .31; Darm: T (19) = 0.38, p = .71; Sex: T (19) = 1.74, p = .12). Bezüglich der Messwerte kann jedoch eine signifikante Verbesserung gezeigt werden (T (23) = 2.35, p = .04).
Zur Hypothese H2 konnten für die Studiengruppe der Kombinationstherapie auf allen drei berücksichtigten Subskalen signifikante Verbesserungen der Beckenbodenbeschwerden gezeigt werden (Blase: T (19) = 3.67, p < .01; Darm: T (19) = 3.11, p = .01; Sex: T (19) = 4.15, p < .01). Ebenso konnte für die biometrischen Messwerte eine Verbesserung nachgewiesen werden (T (23) = 2.57, p = .03).
Zur Hypothese (H3) bezüglich der Gruppenunterschiede konnte nur hinsichtlich der der Subskala Darmbeschwerden ein signifikanter Interaktionseffekt – im Sinne einer stärkeren Verbesserung in der Studiengruppe Kombinationstherapie gegenüber der Beckenbodengymnastik – gezeigt werden (F (1,18) = 4.83, p = .04). Die beiden anderen Subskalen zeigen dies nicht (Blase: F (1,18) = 1.80, p = .20; Sex: F (1,18) = 0.47, p = .50). Für die biometrische Messung konnten ebenfalls keine Gruppenunterschiede festgestellt werden (F (1,22) = 0.48, p = .50).
Obwohl eine Verbesserung der subjektiven Beckenbodenbeschwerden nur während und nach der Kombinationstherapie nachweisbar ist, bestätigen die biometrischen Daten eine Verbesserung für beide Ansätze. Auffallend ist, dass bezüglich der subjektiven beckenbodenbezogenen Darmbeschwerden, nicht aber bezüglich Blasen- oder Sexualfunktion, ein Vorteil der Kombinationstherapie gezeigt werden konnte. Im direkten Vergleich ist keine systematische Überlegenheit der untersuchten Kombinationstherapie gegenüber der konventionellen Beckenbodengymnastik festzustellen

Diskussion

Beckenbodenfunktionsstörrungen im Rahmen von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett sind in Bezug auf den Zusammenhang mit präventiven bzw. therapeutischen Maßnahmen bis dato nur durch wenige wissenschaftliche Studien fundiert belegt (Bo et al. 2016: 221 ff). Die mangelnde Forschung bzw. die daraus resultierende unzureichende Kenntnislage im Zusammenhang mit der Entstehung der verschiedenen Beckenbodendysfunktionen führen zu einer ungenügenden Beratungssituation innerhalb der Fachdisziplin „Geburtshilfe und Gynäkologie“. Neben dem Fehlen von einheitlichen Definitionen und Behandlungsstrategien wird dies auch durch das Fehlen nationaler und internationaler Richtlinien bezüglich einer Risikostratifizierung deutlich. Dies führt beispielsweise dazu, dass in Deutschland existierende Prognosemodelle insgesamt zu selten genutzt werden (Metz et al. 2017: 365), obwohl objektiv zu beurteilende Parameter wie z.B. die Auswertung von Fragebögen oder die Anwendung von Risikokalkulatoren (UR Choice/ Capacity-Demand-Modell) dem subjektiven Bauchgefühl von Fachpersonal vorzuziehen sind. Um eine interprofessionelle und evidenzbasierte Zusammenarbeit der verschiedenen Fachbereiche innerhalb der Geburtshilfe zu etablieren, ist die Entwicklung von spezifischen Aus- und Fortbildungskonzepten notwendig. Nur so wird es möglich sein flexibel auf neue Anforderungen innerhalb des Gesundheitssektors reagieren zu können (Baessler/Junginger 2013: 28).
Die wichtigste Erkenntnis der Studie ist, dass die Auswertung der biometrischen Daten innerhalb beider Therapiemöglichkeiten eine Verbesserung der Beckenbodenbeschwerden zeigen. Entgegen den Erwartungen der Autorin/ der allgemeinen Erkenntnislage konnte indes jedoch keine Verbesserung der subjektiven Beckenbodenbeschwerden nach der konventionellen Beckenbodengymnastik beobachtet werden. Demgegenüber zeigen sich bei der Kombinationstherapie deutliche positive Effekte sowohl in den objektiven als auch subjektiven Daten. Der Vergleich beider Behandlungsgruppen zeigte keine systematische Überlegenheit der untersuchten Kombinationstherapie gegenüber der konventionellen Beckenbodengymnastik, wohl aber der subjektiven Wahrnehmung beckenbodenbezogener Darmbeschwerden (mit Ausnahme für Blasen- und Sexualfunktion). Auch wenn die Ergebnisse nur bedingt generalisiert werden können, ist eine einheitliche Empfehlung für nur eine Therapieform nur eingeschränkt zu unterstützen. Vielmehr sollte die Kombination beider Therapien angewandt werden.

Literatur

Baessler, Kaven/ Junginger, Bärbel: Neues aus der Beckenboden-Forschung: Kontinenz, Inkontinenz, Implikationen für die Therapie. In: DZKF Deutsche Zeitschrift für klinische Forschung, Innovation und Praxis 17, 2013, 25–28

Bo, Kari/ Frawley, Helena C./ Haylen, Bernard T./ Abramov, Yoram/ Almeida, Fernando G./ Berghmans, Bary/ Bortolini, Maria/ Dumoulin, Chantale/ Gomes, Mario/ McClurg, Doreen/ Meijlink, Jane/ Shelly, Elizabeth/ Trabuco, Emanuel/ Walker, Carolina/ Wells, Amanda: An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. In: Neurourology and Urodynamics 36, 2016, 1–24

Metz, Melanie/ Baessler, Kaven: Prävalenz, Inzidenz, Symptomverlauf und Risikofaktoren von Beckenbodenfunktionsstörungen während der Schwangerschaft und postpartal. In: Geburtshilfe Frauenheilkunde 74, 2014

Peschers, Ursula/ Buczkowski, Marek: Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Therapie der Harninkontinenz. In: Zentralblatt für Gynäkologie 123, 2001, 685–688

Schönhardt, Stefani/ Plappert, Claudia/ Graf, Joachim/ Abele, Harald: Neuordnung der Hebammenausbildung. In: Frauenheilkunde up2date 14, 2020, 211-223

Abbildungen

 

Erstbeurteilung:
Zweitbeurteilung:

Anmerkung: