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Einreichung Short Paper zur Abschlussarbeit

  • von

Matrikel: 51907702
Autor: Marina Wendt,
Telefon: 004917624251382
E-Mail: marina.wendt87@gmx.de

Affiliation:

Freiberufliche Beleghebamme in Nürnberg, Deutschland

Studiengang: Advanced Practice Midwifery
Forschungsbereich: Advanced Practice Midwifery

Die S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“:
Herausforderungen und Ressourcen bei der Implementierung im klinischen Setting aus Sicht von Hebammen und GeburtshelferInnen im deutschsprachigen Raum

Schlagwörter: Implementierung, Leitlinien, Evidenzbasierte Praxis, Geburtshilfe, Hebammenarbeit

Einleitung

Die S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ stellt Mutter und Kind ins Zentrum des Handelns auf Basis externer und interner Evidenz. Sie beinhaltet Empfehlungen, die „möglichst frei von berufspolitischen, finanziellen und institutionellen Interessen sind“ [1].

Geburtshilfe im deutschsprachigen Raum scheint demhingegen überwiegend autoritär, hierarchisch und tradiert. Im Gegensatz zu den evidenzbasierten Leitlinien, die einen physiologischen Ansatz empfehlen, wird in den geburtshilflichen Abteilungen ein risikobasierter Ansatz verfolgt [2].

Bei jeder vierten Geburt in Deutschland werden Wehenmittel verabreicht und nahezu jedes dritte Kind kommt per Sectio Caesarea zur Welt [3]. Bei mehr als der Hälfte dieser Kaiserschnitte lautete die Indikation „Geburtsstillstand“ oder ist mit Auffälligkeiten in der fetalen Überwachung begründet ohne signifikante Reduktion der perinatalen Mortalität oder Morbidität [3], und. Dies obwohl sich die Hinweise mehren, dass sowohl Wehenmittelgaben als auch die Sectiorate mit maternaler und neonataler Morbidität korrelieren [3].

„Im Kreißsaal werden viele Entscheidungen nicht evidenzbasiert gefällt, sondern aus persönlichen Erfahrungen heraus.“ [4] Dies ist nicht zuletzt auch in der intra- und interdisziplinären Zusammenarbeit innerhalb der betreffenden Leitlinie deutlich geworden [1]: Stellenweise werden tradierte Maßnahmen unreflektiert und unter Verzicht einer wissenschaftlichen Grundlage über Generationen weitergegeben [1]. „Auch mehr als 20 Jahre nach der Entwicklung und Einführung des Konzepts des evidenzbasierten Arbeitens gibt es unter den im Gesundheitswesen Tätigen nach wie vor – aus unterschiedlichen Gründen – Widerstände gegen das Konzept.“ [5]

Eine alles optimierende Implementierungsstrategie scheint schon vor dem Hintergrund der besonderen Stellung der Hebamme innerhalb der Medizin (insbesondere hinsichtlich der vorbehaltenen Tätigkeiten) unwahrscheinlich [6]. Die Entwicklung der Geburtshilfe und die verschiedenen Arten der Zusammenarbeit von Hebammen und GeburtshelferInnen mit unterschiedlichen Herangehensweisen an das Thema „Geburt“, (künstlich geschaffene) Hierarchien und Arbeitsbedingungen können eine Rolle bei der Implementierung der Leitlinie spielen. Es ist notwendig, mehrere Strategien zu kombinieren und potentiell fördernde und hindernde Faktoren vorab zu analysieren [7].

Diese Dissonanz zwischen Tradition und Moderne soll dargestellt und analysiert werden, um das Hebammenwesen und die Geburtshilfe allgemein auf eine moderne Basis zu bringen.

Methodische Vorgehensweise

Nach systematischer Literaturrecherche wurde eine empirische Untersuchung im Rahmen eines Surveys durchgeführt. Hierfür wurde eine quantitative Analyse mit Hilfe eines Online-Fragebogens in Form einer Prävalenzstudie erstellt, um die empfundene Relevanz, den Grad der aktuellen Umsetzung der Leitlinie und die Bereitschaft hierzu aufzuzeigen. Zur Präzisierung und Beantwortung der Forschungsfrage wurden ergänzend qualitativ auszuwertende Fragen gestellt.

Diese Kombination aus quantitativem und qualitativem Design versprach Hinweise auf die besonderen Herausforderungen und Ressourcen, die sich durch die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Hebammen und GeburtshelferInnen sowie der besonderen Einflussfaktoren in der Geburtshilfe ergeben.

Die Einschätzung der Items erfolgte auf vier- bzw. fünftstufigen Likert-Skalen. Wenn eine eindeutige Positionierung der TeilnehmerInnen gewünscht war, wurde mit vierstufigen Likert-Skalen gearbeitet. Bei Fragen hinsichtlich der Bereitschaft zur Umsetzung der Empfehlungen aus den einzelnen Unterkapiteln der Leitlinie hat sich die Autorin für fünfstufige Likert-Skalen entschieden. Dies v. a. deshalb, weil häufig mehrere Themen in einem Unterkapitel abgehandelt wurden (z. B. „1:1-Betreuung“ und „Essen und Trinken unter der Geburt“ im Unterkapitel „Allgemeine Betreuung“) und somit eine eindeutige Positionierung erschwert sein konnte.

Zielgruppe der Studie waren Hebammen und GeburtshelferInnen. Als Hebammen galten  Personen, die zur Führung der Berufsbezeichnung „Hebamme“ aufgrund ihrer Ausbildung und/oder Studiums berechtigt sind. Als GeburtshelferInnen gelten Fachärztinnen und Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe oder Ärztinnen und Ärzte, die sich in der Facharztausbildung zur Gynäkologie und Geburtshilfe befinden. Voraussetzung für die Teilnahme war darüber hinaus eine klinische Berufstätigkeit im deutschsprachigen Raum (Deutschland/Österreich/Schweiz).

Ergebnisse

Demographische Daten

180 Hebammen und GeburtshelferInnen im Alter zwischen 21 und 64 Jahren haben in die Teilnahme am Survey eingewilligt und waren im Schnitt 36 Jahre alt. 91,67% der TeilnehmerInnen beschrieben sich als weiblich und 5,56% als männlich. 80,6% sind deutsche, 14,9% österreichische und 3,4% schweizer TeilnehmerInnen. 75,6% der Teilnehmer waren Hebammen, 21,7 % GeburtshelferInnen. 71,4% der TeilnehmerInnen waren angestellt und 20,6% im Belegsystem, hier ausschließlich Hebammen. 53,1% der TeilnehmerInnen arbeiteten in Vollzeit, 45,1% in Teilzeit. Zu den BerufsanfängerInnen zählten 20,6% und zu den TeilnehmerInnen mit Berufserfahrung von mehr als drei Jahren 78,9%. 44,6% gaben an, in einem Perinatalzentrum Level 1 zu arbeiten, 6,9% in einem Perinatalzentrum Level 2. 6,9% der Hebammen und GeburtshelferInnen leisteten Geburtshilfe in einer Klinik bzw. in eine Spital mit perinatalem Schwerpunkt, 34,3% in einer Geburtsklinik.

Leitlinie in Schadensfall

93,4% der TeilnehmerInnen hielten Leitlinien allgemein hinsichtlich der Bewertung ihres Handelns im Schadensfall für ausgesprochen wichtig oder wichtig, lediglich 2,4% für unwichtig oder ganz und gar unwichtig. Hebammen (M = 4,51; SD = 0,757; n = 132) halten Leitlinien allgemein für die Bewertung ihres Handelns im Schadensfall für signifikant (p = 0,006) wichtiger als GeburtshelferInnen (M = 4,20; SD = 0,759; n = 35).

Grad der Umsetzung

Die Empfehlungen zum Monitoring (M = 44,14; SD = 29,32; n = 123) und die Betreuung in der Eröffnungsphase (M = 47,78; SD = 27,48; n = 123) unterscheiden sich am stärksten von der gelebten Praxis der TeilnehmerInnen. Es gibt dabei keinen signifikanten Unterschied (p = 0,064) zwischen Hebammen (M = 58,03; SD = 16,37; n = 98) und GeburtshelferInnen (M = 65,15; SD = 19,4; n = 25) hinsichtlich der gelebten Praxis gegenüber den Empfehlungen der Leitlinie.

Bereitschaft zur Umsetzung

Hinsichtlich der Allgemeinen Betreuung (M = 87,84; SD = 22,28; n = 122), der Betreuung in der Austrittsphase (M = 85,02; SD= 17,91; n = 119) und Nachgeburtsphase (M = 86,59; SD = 20,04; n = 120) wären die TeilnehmerInnen am ehesten bereit, die Empfehlungen aus der Leitlinie umzusetzen, wenn sie allein darüber entscheiden könnten. Am wenigsten Bereitschaft besteht beim Monitoring (M = 75,89; SD = 24,40; n = 123), jedoch immer noch im Bereich von „eher bereit“. Hebammen (M = 85,25; SD = 13,22; n = 98) wären signifikant (p < 0,001) bereiter die Empfehlungen der Leitlinie umzusetzen, wenn sie darüber allein entscheiden könnten, als GeburtshelferInnen (M = 72,33; SD = 15,51; n = 25).

Herausforderungen bei der Implementierung

Als größte Herausforderung bei der Implementierung der S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ wird die Ignoranz gegenüber der Leitlinie und die fehlende Möglichkeit zur Eins-zu-Eins-Betreuung gesehen sowie die forensische Unsicherheit hinsichtlich der Gutachter bzw. Rechtsprechung.

Die häufigsten hinderlichen Faktoren im klinischen Setting, die von den TeilnehmerInnen genannt wurden, sind ÄrztInnen allgemein, ein anderslautender hausinterner Standard, fehlende Personal- bzw. Zeitressourcen und persönliche Meinungen.

Ressourcen bei der Implementierung

Als größte Ressource wird die Bereitstellung von mehr geburtshilflichem Personal und die Ausräumung von Missverständnissen hinsichtlich der Zielgruppe der betreffenden Leitlinie gesehen, sowie eine Veränderung des Abrechnungssystems und die Förderung der Selbstbestimmung bzw. Verantwortung der schwangeren/gebärenden Frauen.

Die häufigsten förderlichen Faktoren, die von den TeilnehmerInnen genannt wurden, sind Hebammen allgemein, der eigene Wille/Eigeninitiative/intrinsische Motivation, die Übereinstimmung/Einigkeit im Team, (zusätzliche) Personalressourcen sowie die Leitlinie selbst, insbesondere als Argumentationsgrundlage für Veränderungen.

Diskussion

Trotz der überwiegenden als hoch eingeschätzten Relevanz von Leitlinien für die Bewertung des eigenen Handelns im Schadensfall überrascht die im klinischen Alltag offensichtliche Zurückhaltung bei der Implementierung der betreffenden Leitlinie.

Im Hinblick auf die hohen Sectioraten und Wehenmittelgaben im Geburtsverlauf überraschen die Ergebnisse hinsichtlich der Angaben, dass sich die gelebte Praxis nicht so sehr von den Empfehlungen zur Betreuung der Austrittsphase, gefolgt von den Empfehlungen zum Schmerzmanagement und der Betreuung in der Nachgeburtsphase unterscheidet, wie erwartet. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass gerade die Austritts- und Nachgeburtsphasen in der Praxis engen künstlichen Zeitfenstern unterworfen werden und Zeitangaben zu Geburtsphasen in der Leitlinie teils als extreme Maximalangaben umgedeutet werden [8].

Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass die Hebammen und GeburtshelferInnen, die an der Umfrage teilgenommen haben, die Leitlinie eher als relevant und wichtig empfinden und Kritiker eher nicht teilgenommen haben.

Demgegenüber war die niedrigere Umsetzungsbereitschaft zum Monitoring vor dem Hintergrund der angezweifelten belastbaren Evidenz und Gegenwehr zu erwarten.

Herausforderungen bei der Implementierung

Als größte Herausforderung bei der Implementierung der S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“ wird die Ignoranz gegenüber der Leitlinie und die fehlende Möglichkeit zur Eins-zu-Eins-Betreuung gesehen sowie die forensische Unsicherheit hinsichtlich der Gutachter bzw. Rechtsprechung.

Die Ergebnisse und Zitate der TeilnehmerInnen bestätigen den erwarteten hohen Einfluss von Eminenz, insbesondere durch die Therapiefreiheit von ÄrztInnen, und die ungenügende Personaldecke, die eine Eins-zu-Eins-Betreuung erschwert. Insbesondere die unsichere Gutachter- bzw. Rechtsauffassung führt zu Angst vor Veränderung, Scham und Haftung.

Die häufigsten hinderlichen Faktoren im klinischen Setting, die von den TeilnehmerInnen genannt wurden, sind ÄrztInnen allgemein, ein anderslautender hausinterner Standard, fehlende Personal- bzw. Zeitressourcen und persönliche Meinungen.

Dass ÄrztInnen als häufigster hinderlicher Faktor bei der Umsetzung der Empfehlungen genannt wurden, überrascht nicht, da diese maßgeblich durch die Kritiken von MitgliederInnen ihrer Fachgesellschaften  beeinflusst werden. Ein anders als die Leitlinie lautender hausinterner Standard kann nicht ohne weiteres ignoriert werden.

Personal- und dadurch bedingter Zeitmangel ist ein bekanntes Problem in der medizinischen Versorgung, das nicht zuletzt durch die Finanzierung über das Fallpauschalensystem (DRG) begünstigt sein könnte.

Ressourcen bei der Implementierung

Als größte Ressource wird die Bereitstellung von mehr geburtshilflichem Personal und die Ausräumung von Missverständnissen hinsichtlich der Zielgruppe der betreffenden Leitlinie gesehen, sowie eine Veränderung des Abrechnungssystems und die Förderung der Selbstbestimmung bzw. Verantwortung der schwangeren/gebärenden Frauen.

Dass eine ausreichende Personalausstattung als größte Ressource beschrieben wurde, überrascht nicht, da ausreichend Personal und Zeit für die Umsetzung von Empfehlungen aus der Leitlinie wichtig bis Voraussetzung sind.

Neu sind die offensichtlichen Missverständnisse hinsichtlich der Zielgruppe der Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“. Diese sind Schwangere bzw. Gebärende, deren Kinder als Einling aus Schädellage in der Schwangerschaftswoche 37+0 bis 41+6 sowohl im klinischen als auch außerklinischen Setting geboren werden [1]. In den Antworten der TeilnehmerInnen ist ersichtlich, dass hier offenbar davon ausgegangen wird, die Leitlinie beträfe ausschließlich regelrechte Geburten, was nicht der Fall ist. Die Leitlinie gibt Empfehlungen, wie mit allen zur Zielgruppe gehörenden Frauen und deren Kindern umgegangen werden soll sowie eine dem Risiko angepasste Vorgehensweise, z. B. bei CTG-Alterationen.

Die häufigsten förderlichen Faktoren, die von den TeilnehmerInnen genannt wurden, sind Hebammen allgemein, der eigene Wille/Eigeninitiative/intrinsische Motivation, die Übereinstimmung/Einigkeit im Team, (zusätzliche) Personalressourcen sowie die Leitlinie selbst, insbesondere als Argumentationsgrundlage für Veränderungen.

Dass Hebammen mit ihrer holistischen Denkweise eine Ressource bieten, die bei der Implementierung helfen kann, überrascht nicht. Ebensowenig die Leitlinie selbst als Argumentationsgrundlage, um mehr Personalressourcen einzufordern und Veränderungen anzustoßen.

Literatur

[1]   Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)- DGGG/DGHWI: S3-Leitlinie ‚Vaginale Geburt am Termin‘ Kurzfassung 2020: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-01.pdf: Zugriff 22.02.2021

[2]    Darling, Florence: Facilitators and barriers to the implementation of a physiological approach during labour and birth: A systematic review and thematic synthesis. In: Midwifery, Bd. 92, 2021, 102861, doi: 10.1016/j.midw.2020.102861

[3]   Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)- DGGG/DGHWI: Leitlinien-Datailansicht ‚Die vaginale Geburt am Termin‘ Gründe für die Themenwahl: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-083.html: Zugriff 08.08.2021

[4]     Drexelius, Nina: Angst und Bange. In: Hebammenforum, Nr. 6, 2021, 8–13

[5]     Schwarz, Christiane/Stahl, Katja: Grundlagen der evidenzbasierten Betreuung. Hannover: Elwin Staude Verlag GmbH, 2013. 2. erw. Aufl.

[6]     Knehe, Hilke Marie: Die Haftung der Hebamme. Heidelberg: Springer-Verlag, 2016

[7]     Spies, Claudia: Implementierung von Leitlinien. Cochrane Deutschland Symposium 2019: https://www.cochrane.de/sites/cochrane.de/files/public/uploads/vortraege/06_spies_20190201_symposium_final.pdf: Zugriff 28.02.2021

[8]     Berger, Richard et al.: Aus der AGG – Stellungnahme der AGG mitgetragen von DGGG und DGPGM zur S3-Leitlinie ‚Vaginale Geburt am Termin`. In: Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Bd. 81, Nr. 08, 2021, 853–856

Abbildungen

 

Erstbeurteilung:
Zweitbeurteilung:

Anmerkung: