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Einreichung Short Paper zur Abschlussarbeit

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Matrikel: 09815090
Autor: Priv.-Doz. Dr. Benedikt Treml,
Telefon: +436508402105
E-Mail: benedikt.treml@chello.at

Affiliation:

Ärztlicher Leiter Allgemeine und chirurgische Intensivstation, Univ.-Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Medizinische Universität Innsbruck

Studiengang: MBA
Forschungsbereich: Prozessmanagement

Ausgestaltung eines Frühwarnsystems für innerklinische Notfälle bei Erwachsenen in österreichischen Zentral- und Schwerpunktkrankenanstalten

Schlagwörter: Innerklinische Notfallmedizin, Erwachsene, Frühwarnsysteme, Ressourcenmangel, National Early Warning Score

Einleitung

In österreichischen Zentral- und Schwerpunktkrankenanstalten werden teils kritisch kranke Patient:innen betreut. Zunehmend belasten eine immer älter werdende Bevölkerung und ein Europa-weiter Fachkräftemangel österreichische Akutspitäler. Vor diesem Hintergrund lassen sich mit Prozessmanagement durch die Definition von Kompetenzen und Abläufen sowie einer Kundenorientierung die Qualität und Produktivität steigern. Mit Hilfe solcherart zu erzielender Kostendämpfungseffekte können andere Bereiche wie zum Beispiel die Einführung eines Frühwarnsystems finanziert werden. Solche Frühwarnsysteme versuchen innerklinische Notfälle rechtzeitig zu erkennen, da es in Folge zu schwerwiegenden Gesundheitsstörungen kommen kann. Dabei zählt ein innerklinischer Herz-Kreislauf-Stillstand (IHCA) mit einer Inzidenz von 1,5 bis 2,8 pro 1000 stationären Spitalsaufnahmen in Europa zum gravierendsten Notfall (Perkins et al. 2021). Leider besteht nach wie vor beim IHCA eine hohe Mortalität mit teils über 75% (Gräsner et al. 2021). Zudem ließ sich mit der Einführung von Frühwarnsystemen in der Vergangenheit kein durchgängiger und messbarer Erfolg mit Reduktion der Mortalität bei IHCA erzielen. Oftmals zeigte sich nur ein regionaler Erfolg, der sich a) nicht auf andere Regionen übertragen ließ und b) nur sekundäre Ziele wie die Dauer des Krankenhaus-Aufenthalts betraf. Zudem ist Maximieren der (Über)Lebenszeit nicht immer zwingend das wichtigste Outcome. Angelehnt an das Drei Stufen-Modell nach Porter (Porter 2010) kann sich vor allem bei älteren Patient:innen zB. die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach IHCA als wesentlich wichtiger herausstellen.. Es stellt sich die Frage, ob sich international etablierte Frühwarnsystem auf das österreichische Gesundheitswesen übertragen. Dies in Anbetracht der abgelaufenen SARS CoV2-Pandemie, die bereits vorbestehende Probleme mit angespannten (Personal)Ressourcen sehr viel deutlicher zutage treten hat lassen.

Methodische Vorgehensweise

Anhand von Leitfaden-gestützten Interviews wurden 10 Expert:innen in innerklinischer Notfallmedizin an österreichischen Zentral- und Schwerpunktkrankenanstalten befragt. Als Expert:innen wurden jene Personen definiert, die zu diesem Thema wissenschaftlich publiziert haben, mindestens 3 Jahre praktische Erfahrung in innerklinischer Notfallmedizin aufweisen oder seit mindestens 5 Jahren eine leitende Funktion in innerklinischer Notfallmedizin haben. Dazu können auch Erfahrungen im europäischen Ausland zählen, wenn diese Expertise neue Aspekte zum Vorschein bringt. Nach Transkription der Interviews erfolgte eine qualitative Inhaltsanalyse nach Mayring mit Bildung induktiver Codekategorien. In der Literaturrecherche wurde ein unsystematisches Suchvorgehen nach dem Schneeballsystem gewählt. Als hauptsächliche Datenquellen werden für medizinische Artikel vor allem Pubmed durchsucht, für sozialwissenschaftliche Literatur Google Scholar, EBSCO sowie die Online-Bibliothekskataloge von Universitäten und Bibliotheken (OPAC).

Ergebnisse

In der Organisationsstruktur innerklinischer Notfälle besteht in Österreich meist eine strukturierte Alarmierung mit entsprechenden Kriterien und Routineabläufen. Etwa die Hälfte der Befragten gab an, dafür strukturierte Alarmierungskriterien im Sinnes eines Track & Trigger-Frühwarnsystems zu verwenden. Alle Befragten waren sich einig, dass die klinische Erfahrung der Alarmierenden, meist Pflegepersonal, ein sehr wichtiger Faktor ist. Interessanterweise wendet kaum jemand echtes Qualitätsmanagement in diesem Bereich an.

Es zeigte sich ein nahezu österreichweiter Verzicht auf Frühwarnsysteme. Das einzige Frühwarnsystem im Einsatz wurde – anders als von den Entwicklern intendiert – nicht auf allen Stationen und nur bei zuvor definierten Risikopatient:innen angewandt. Als Gründe für einen Verzicht auf Frühwarnsystem wurden die angespannten Personalressourcen nach der Pandemie, die Gefahr eines erhöhten Arbeitsaufwandes sowie fehlende harte Daten zum verbesserten Überleben nach IHCA bei Anwendung von Frühwarnsystemen genannt. Zudem bestand nur wenig weitergehendes Wissen über etablierte Frühwarnsysteme. Als Voraussetzung für die erfolgreiche Implementierung von Frühwarnsystemen wurden mehrere Punkte identifiziert: nur geringe Steigerung des Arbeitsaufwandes auf den Stationen, die Möglichkeit einer niederschwelligen Alarmierung, keine vermehrte Alarmierungsrate, eine gute Präsentation von Vitalwerten in der elektronischen Dokumentation, am besten eine durchgängige digitale Dokumentation. Dazu eine gute Kommunikation der Vor- und auch Nachteile an alle Mitarbeiter:innen vor Einführung und schließlich ein durchdachtes Schulungskonzept, das eine Einführung flankiert. Als letzter Bereich zeigten sich Sorgen zur hinkünftigen Pflegeausbildung. Abschließend ergaben die Befragungen den Wunsch einer besseren nationalen und internationalen Vernetzung sowie der strukturierten Erhebung von geeigneten Ergebniskennzahlen.

Diskussion

Angesichts fehlender Evidenz hinsichtlich der Strukturen und genauerer Definitionen in innerklinischer Notfallmedizin (Dünser/Trimmel 2022) konnten zumindest für österreichische Zentral- und Schwerpunktkrankenanstalten überwiegend ähnliche Organisationsstrukturen bei innerklinischen Notfällen mit oftmals dezentrale Strukturen mit mehreren Notfallteams aufgezeigt werden.

Nach dem Hype um Frühwarnsysteme um die Jahrtausendwende besteht nun keine tiefere Kenntnis zu Frühwarnsystemen mehr. Im Widerspruch zu den aktuellen ERC-Leitlinien, die ein standardisiertes Frühwarnsystem empfehlen, finden Frühwarnsystem keinen flächendeckenden Einsatz (Soar et al. 2021, S. 120). Die einzige Krankenanstalt verwendet den National Early Warning Score (NEWS) nur lokal in einigen Fachabteilungen und nur bei Risiko-Patient:innen. Als einer der Gründe für den Verzicht auf Frühwarnsysteme werden die angespannten Personalressourcen angeführt. Trotz der niedrigen Arbeitslosigkeit von knapp 5 Prozent in Österreich findet sich bei ausgeprägtem Fachkräftemangel immer weniger qualifiziertes Personal (Statistik Austria 2023b). Dies betrifft im besonderes hohen Maße das Pflegepersonal, bei dem es nach der Pandemie zur verstärkten Abwanderung in nichtmedizinische Berufsfelder kommt. Parallel kommt es zur drastischen Erhöhung des Dokumentations- und Arbeitsaufwandes. Diese Arbeitsverdichtung hat die Novelle des KA-AZG 2015 weiter verschärft, da zunächst oftmals keine weitere Erhöhung des Personalschlüssels erfolgte Bundesgesetz 1997a. Zudem besteht an österreichischen Spitalsambulanzen mit einem sehr niederschwelligen Zugang bereits eine ausgeprägte Arbeitsbelastung (Allinger/Mairhuber 2021). Als Lösung wird die Einführung von Frühwarnsystemen empfohlen, da der erhobene Befund mittels des konsekutiven Punktwerts ein fundiertes Argument für die Anforderung von weiterer Expertise bei klinisch schlechten Patient:innen bietet. Dies wird als besonders wichtig bei hierarchischen Hemmnissen angesehen, so würden sich nach Aussage der Expert:innen zb. junge Pflegepersonen nicht trauen erfahrene Oberärzt:innen mitten in der Nacht anzurufen. Zudem zeigte sich in dieser Studie, dass Personal auf Normalstationen gerne einen befürchteten erhöhten Arbeitsaufwand in Kauf nimmt. Dabei gibt die Literatur den Zeitaufwand für die Messung der nötigen Vitalwerte mit etwa 5 Minuten an (Dall’Ora et al. 2021; Zeitz 2005). Zwar werden derzeit auch Vitalwerte erhoben, aber nicht so regelmäßig und so oft wie mit einem Frühwarnsystem. Somit generiert die Einführung von Frühwarnsystemen Mehraufwand und damit aus Sicht der Geschäftsführung Mehrkosten. Eben durch den erhöhten Zeitaufwand und einen erhöhten Schulungsaufwand, den die Befragten unisono als Voraussetzung angeführt haben. Nachdem bekanntermaßen eine höhere Qualifikation der Mitarbeiter:innen mit einer niedrigeren Sterblichkeit assoziiert ist, kommt der Schulung von Mitarbeiter:innen, und hier vor allem der Pflegeausbildung eine wesentliche Rolle zu (Aiken et al. 2014). Dabei wird die zukünftige tertiäre Pflegeausbildung ein zweischneidiges Schwert gesehen. Durch die eingeführten Zwischenqualifikationen der Pflegeassistenz (einjährige Ausbildung) und der Pflegefachassistenz (zweijährige Ausbildung) reduziert sich der Ausbildungsumfang, was eine schlechtere Früherkennung von kritisch kranken Patient:innen erwarten lässt. Hier können Frühwarnsysteme bestehende oder drohende Lücken in der Überwachung von Patient:innen schließen. Allerdings drängt die Zeit für die Einführung, da bis 2030 mit den anstehenden Pensionierungen von Kolleg:innen aus der Babyboomer-Generation ein absoluter Personalmangel zu erwarten ist.

Es kann festgehalten werden, dass in österreichischen Zentral- und Schwerpunktkrankenanstalten die Zeit reif für die Einführung von Frühwarnsystemen für innerklinische Notfälle ist. Die Einbindung von Prozessmanagement von Anfang an ist eine Voraussetzung für eine Steuerung und Erzielung eines nachhaltigen Erfolges. Als Mittel der Wahl kann das etablierte britische Frühwarnsystem NEWS empfohlen werden, wenn dessen Grenzen eingehalten und die Schwächen adressiert werden. So braucht die Erhebung der Vitalwerte für den NEWS a) trainiertes Personal, b) konsumiert Zeit und ist c) anfällig für Rechenfehler (Dall’Ora et al. 2021; Prytherch et al. 2006). Wird der NEWS korrekt als „Feueralarm“ eingesetzt, kann gut geschultes Personal auf Normalstationen Notfälle rechtzeitig erkennen und deren Frequenz und Ausmaß vermutlich reduzieren kann. Dies kann zudem bei der zukünftigen Verknappung von Personal einer steigenden Arbeitsbelastung unterstützend entgegenwirken.

Um darüber hinaus robuste Daten zu erhalten, wird als Empfehlung dieser Studie eine strukturierte Datenerhebung auf Bundesebene vorgeschlagen, vergleichbar mit ersten Ansätzen beim Deutschen Reanimationsregister im präklinischen Bereich.

Literatur

Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., Diomidous, M., Kinnunen, J., Kózka, M., Lesaffre, E., McHugh, M. D., Moreno-Casbas, M. T., Rafferty, A. M., Schwendimann, R., Scott, P. A., Tishelman, C., van Achterberg, T., & Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. The Lancet, 383(9931), 1824–1830. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62631-8

Allinger, B., & Mairhuber, I. (2021). Gesundheitsberufe in der Europäischen Union | Forschungs- und Beratungsstelle Arbeitswelt. AK Wien. https://www.forba.at/bericht/gesundheitsberufe-in-der-europaeischen-union/

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Dall’Ora, C., Griffiths, P., Hope, J., Briggs, J., Jeremy, J., Gerry, S., & Redfern, O. C. (2021). How long do nursing staff take to measure and record patients’ vital signs observations in hospital? A time-and-motion study. International Journal of Nursing Studies, 118, 103921. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.103921

Dünser, M., & Trimmel, H. (2022). ÖGARI Positionspapier zur innerklinischen Akut- und Notfallmedizin. Anästhesie Nachrichten, 4(2), 156–158. https://doi.org/10.1007/s44179-022-00036-8

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Kuckartz, U., & Rädiker, S. (2022). Qualitative Inhaltsanalyse: Methoden, Praxis, Computerunterstützung: Grundlagentexte Methoden (5. Auflage). Beltz Juventa.

Perkins, G. D., Graesner, J.-T., Semeraro, F., Olasveengen, T., Soar, J., Lott, C., Van de Voorde, P., Madar, J., Zideman, D., Mentzelopoulos, S., Bossaert, L., Greif, R., Monsieurs, K., Svavarsdóttir, H., Nolan, J. P., & European Resuscitation Council Guideline Collaborators. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation, 161, 1–60. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.003

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Soar, J., Böttiger, B. W., Carli, P., Couper, K., Deakin, C. D., Djärv, T., Lott, C., Olasveengen, T., Paal, P., Pellis, T., Perkins, G. D., Sandroni, C., & Nolan, J. P. (2021). European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation, 161, 115–151. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010

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Zeitz, K. (2005). Nursing observations during the first 24 hours after a surgical procedure: What do we do? Journal of Clinical Nursing, 14(3), 334–343. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2004.01071.x

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Erstbeurteilung:
Zweitbeurteilung:

Anmerkung: