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Einreichung Short Paper zur Abschlussarbeit

  • von

Matrikel: 51912779
Autor: Magdalena Oberhollenzer,
Telefon: 06705588362
E-Mail: hebamme.oberhollenzer@gmail.com

Affiliation:

Freiberufliche Hebamme, Innsbruck
Angestellte Hebamme, Sanatorium Kettenbrücke der Barmherzigen Schwestern, Innsbruck

Studiengang: Advanced Practice Midwifery
Forschungsbereich: Advanced Practice Midwifery

Die Entscheidungsfindung bezüglich Wendungsinterventionen bei Beckenendlage aus Sicht der betroffenen Frauen

Schlagwörter: Beckenendlage, Wendungsinterventionen, Entscheidungsfindung, maternale Wahl, Salutogenese

Einleitung

Rund 3-4% aller Kinder liegen zur Geburt in Beckenendlage (BEL) (Hickok et al. 1992), in Österreich betrifft dies etwa jedes 20. Kind (Statistik Austria 2021). Bezüglich des risikoärmsten Geburtsmodus stellt die BEL ein viel diskutiertes geburtshilfliches Thema dar. Die Vaginalgeburt (VG) aus BEL stellt im Vergleich zur Schädellage (SL) ein leicht erhöhtes kindliches Risiko dar. Jedoch wird die Sectio caesarea (SC) mit einer erhöhten maternalen Morbidität assoziiert (Hofmeyr et al. 2015). Obwohl die eine geplante SC favorisierenden Ergebnisse einer polarisierenden Studie um die Jahrtausendwende (Hannah et al. 2000) längst widerlegt wurden und sich die beiden Geburtsmodi bezüglich der kindlichen Langzeitfolgen nicht unterscheiden (Whyte et al. 2004) wird die VG aus BEL heute selten durchgeführt. So lagen 2020 in Österreich 4,7% aller Kinder in BEL und 98,6% von ihnen wurden durch eine SC geboren (Statistik Austria 2021). Jedoch wünschen sich wenige Schwangere eine SC (Hildingsson et al. 2002).

Um die Wahrscheinlichkeit der VG zu erhöhen, werden Interventionen angeboten, welche die Kindsdrehung in eine SL unterstützen. Die äußere Wendung (external cephalic version, ECV) reduziert die Anzahl der BEL am Geburtstermin (Hofmeyr et al. 2015) und soll allen Schwangeren ohne Kontraindikationen angeboten werden (NICE 2021; RCOG 2017a, 2017b). Jedoch wird sie aus verschiedenen Gründen nicht bei allen geeigneten Schwangeren durchgeführt oder von diesen gewählt (Say et al. 2013; Rosman et al. 2014; Vlemmix et al. 2013; Caukwell et al. 2002). Zudem werden weitere, meist nicht evidenzbasierte Wendungsinterventionen aus dem physikalischen, psychologischen und komplementärmedizinischen Bereich praktiziert (Mössinger 2012).

Die BEL kann betroffene Schwangere verunsichern und sich als Stressfaktor im perinatalen Zeitraum äußern (Guittier et al. 2011; Say et al. 2013). Dabei stellt die Salutogenese dar, welche Faktoren daran beteiligt sind, dass Stressoren überwunden werden und sich Individuen in Richtung Gesundheit auf einem Gesundheits-Krankheits-Kontinuum bewegen können. Der Kohärenzsinn (Sense of coherence, SOC) beschreibt dabei die Fähigkeit, vorhandene und potenzielle Widerstandsressourcen zu erkennen und zu nutzen, um Herausforderungen besser bewältigen zu können (Antonovsky 1987). Die Phase von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett ist ein vulnerabler Lebensabschnitt einer Frau, in welcher ihr SOC nicht stabil ist und sowohl positiv als auch negativ beeinflusst werden kann (Hildingsson 2017; Röhl/Schücking 2006). So ist ein starker SOC unter anderem ein Prädiktor für eine natürliche Geburt mit einer höheren maternalen Zufriedenheit (Ferguson et al. 2016; Oz et al. 2009). Außerdem gibt es eine Annäherung an ein neues Konzept des Sinnes FÜR Kohärenz (Sense for coherence, SFC). Dieses zeigt auf, wie Professionelle den SOC ihrer Klient*innen stärken können (Meier Magistretti et al. 2016; Meier Magistretti et al. 2019). Salutogen arbeitende Hebammen orientieren sich dabei an den Dimensionen des SOC ihrer Klientinnen und versuchen, diesen gezielt zu fördern. Sie stärken durch ein empfängerinnenorientiertes Erklären ihre Verstehbarkeit und geben ihnen durch das Aufzeigen von Handlungsoptionen Orientierung und Sicherheit. Sie unterstützen bei Bedarf die Dimension der Sinnhaftigkeit der Klientinnen, fördern ihre Selbstwahrnehmung und Fähigkeiten und ermächtigen sie dazu, Herausforderungen zu bewältigen (Meier Magistretti et al. 2016).

Die vorliegende Studie untersucht einerseits, wie sich der Entscheidungsprozess bei BEL in Bezug auf Wendungsinterventionen aus Sicht der Salutogenese gestaltet und welche Ressourcen und Bewältigungsstrategien die Schwangeren vorfinden, nutzen oder schaffen. Andererseits soll generiert werden, wie die betreuenden geburtshilflichen Fachpersonen diesen Prozess beeinflussen und den maternalen SOC stärken. Die gewonnenen Ergebnisse können geburtshilfliche Fachpersonen in einer salutogenen und bedürfnisorientierten Betreuung Schwangerer mit BEL unterstützen.

Methodische Vorgehensweise

Der empirischen Arbeit ging ein Sichten der bisherigen themenspezifischen deutsch- und englischsprachigen Literatur in Form scoping review voran. Anschließend wurden im Juni 2021 sechs betroffene Mütter in Österreich in problemzentrierten Interviews retrospektiv zu ihrer Entscheidungsfindung bezüglich Wendungsinterventionen bei BEL befragt. Die Rekrutierung erfolgte nach dem positiven Votum des ‚Research Committee for Scientific and Ethical Questions‘ (Tirol/Österreich) und erstreckte sich über drei Phasen. Folgende Einschlusskriterien wurden festgelegt: volljährige deutschsprachige Mutter, befundete BEL zu einem beliebigen Zeitpunkt zwischen der 34. Schwangerschaftswoche und Geburtsbeginn, Geburt des letzten Kindes liegt bereits über acht Wochen zurück, wohnhaft und die Geburt des Kindes mit BEL in Österreich. Als Ausschlusskriterien galten: Feststellung der BEL bei Geburtsbeginn, Mehrlingsschwangerschaften, Geburtshindernis für eine VG, aktuelle Schwangerschaft. In der ersten Phase wurde das Rekrutierungsblatt österreichweit über das eigene Netzwerk niedergelassener Hebammen und Gynäkolog*innen der Verfasserin und eine Hebammen-Fachgruppe auf einem sozialen Netzwerk verteilt. Außerdem gelangte dieses ohne Wissen der Verfasserin in eine Gruppe auf einem sozialen Netzwerk, in der sich Betroffene über das Thema der BEL austauschen. In der zweiten Phase meldeten sich insgesamt 18 Mütter, vier von ihnen entsprachen nicht den Zugangsvoraussetzungen. Den 14 geeigneten Müttern wurde ein Informationsblatt und die Einwilligungserklärung geschickt, worauf sich in der dritten Phase 12 der 14 Mütter darauf zurückmeldeten. Die Verfasserin traf eine zweckgerichtete Auswahl (purposive sampling) von sechs Teilnehmerinnen in der Reihenfolge, in der sich die Frauen in der zweiten Phase der Rekrutierung gemeldet haben. Aufgrund der Covid-19-Pandemie wurden die Interviews online durchgeführt. Der verwendete Interviewleitfaden wurde mittels des SPSS-Prinzips (Helfferich 2011) unter Berücksichtigung der gesichteten Literatur, der theoretischen Grundlage der Salutogenese und der Berufserfahrung der Verfasserin konstruiert und mithilfe zweier Pretests geprüft. Die Interviewtranskripte wurden iterativ mittels inhaltlich strukturierender qualitativer Inhaltsanalyse nach Mayring ausgewertet (Mayring 2015). Die Bewältigung der Entscheidungssituation wurde vor dem Hintergrund der Theorie der Salutogenese analysiert und beschrieben.

Ergebnisse

Es konnte aufgezeigt werden, wie die betroffenen Schwangeren Kohärenz herstellten und Ressourcen erschlossen bzw. nutzten und wie geburtshilfliche Fachpersonen sie darin unterstützen konnten. Es zeigte sich, dass die Dimensionen der Kohärenz interaktiv mit dem privaten und beruflichen Umfeld sowie durch Eigeninitiative der Frauen hergestellt wurden. Der Prozess der Entscheidungsfindung wurde als angst- und stresserfüllt beschrieben. Normative soziale und medizinische Vorgaben zur BEL, fehlendes Wissen, Falschinformationen sowie Zeitdruck verstärkten dies. Die Kommunikation mit dem sozialen Umfeld war für die Frauen wichtig, konnte sie jedoch auch beunruhigen. Mütter mit BEL-Erfahrungen stellten eine sehr wichtige Ressource dar. Jede Form der aktiven Bewältigung der BEL, etwa durch Wendungsinterventionen, wurde von den Frauen als unterstützend und stärkend erlebt. Um Kohärenz und Handlungsfähigkeit herzustellen, sind Ressourcen und professionelle Unterstützung wichtig. Die befragten Frauen nannten dazu Fachpersonen, welche Orientierung und Sicherheit gaben, zu einer Entscheidung ermächtigten und die Bewältigung der Situation unterstützen konnten. Dabei konnten vier Hauptthemen generiert werden, welche aufzeigen, wie diese fachliche Unterstützung den maternalen SOC stärkte: eine objektive Aufklärung, das Weiterleiten an Spezialist*innen, eine kontinuierliche Betreuung sowie das Vermitteln von Präsenz und Ruhe. Diese Qualitäten wurden vor allem in der Hebammenbegleitung erlebt.

Objektive Aufklärung über die Handlungsmöglichkeiten. Die Frauen schätzten eine wertfreie, objektive, empfängerinnenorientierte und vollständige Aufklärung über die vorhandenen Möglichkeiten bei BEL und über die Wendungsinterventionen. Dies stärkte ihre Verstehbarkeit des Befundes der BEL und ihrer Handlungsmöglichkeiten. Nicht immer wurden sie von allen geburtshilflichen Professionen auf diese Weise aufgeklärt.
„Sie (Hebamme) war da eigentlich sehr neutral muss ich sagen. […] Also sie war da auch sehr wertfrei, das habe ich als sehr positiv empfunden. […] Weil sie auch eigentlich für keine der Optionen so richtig Position bezogen hat, sondern einfach neutral berichtet hat.“ (Int. 5, S. 5)

„Und da muss ich im Nachhinein sagen, finde ich es schade, dass er (Gynäkologe) mir nicht gesagt hat, […] dass es überhaupt die Möglichkeit gibt mit der äußeren Wendung. […] Ich glaube halt, er ist halt nicht davon überzeugt und hat vielleicht auch nicht die besten Erfahrungen damit.“ (Int. 6, S. 4)
Weiterleiten an spezialisierte Fachpersonen und Versorgungsstrukturen. Die meisten Frauen gaben an, an spezialisierte Fachpersonen und Krankenhäuser weitergeleitet worden zu sein, was sie als durchaus positiv bewerteten. Es stärkte ihre Handhabbarkeit der Situation und ermächtigte deren Bewältigung.
„Das war dann auch ganz super, dass ich da konkrete Telefonnummer bekommen habe, wo ich hingehen sollte und wer da schon viel Erfahrung hat. Und was sie (Hebammen) auch aus der entsprechenden Mitarbeit mit den Ärzten auch schon mir weitergeben haben können.“ (Int. 1, S. 3)
Kontinuierliche fachliche Betreuung. Ein niederschwelliges und kontinuierliches Betreuungsangebot, die gute Erreichbarkeit der geburtshilflichen Fachpersonen und eine empathische Begleitung waren wichtige Aspekte im Entscheidungsprozess der Schwangeren. Auch diese unterstützten die Bewältigung der herausfordernden Situation und gaben ihnen Sicherheit.
„Also sie (Hebamme) hat mir wirklich mit Rat und Tat zur Seite gestanden, das hat immer gepasst. Ich habe dann auch so mit ihr, auch kurzfristig, wenn ich irgendwas gebraucht habe, immer gut kommuniziert.“ (Int. 3, S. 4)
Vermitteln von Ruhe. Das Vermitteln von Ruhe, aber auch von Negativemotionen durch die geburtshilflichen Fachpersonen, wirkten sich auf die Situationsbewertung der Schwangeren und ihr Stressempfinden aus. Unter anderem war das Entspannen für die Schwangeren wichtig, um die belastende Situation zu deeskalieren. Dies bewirkte, dass sie sich wieder auf ihre Geburtswünsche und das Realisieren dieser konzentrieren konnten.
„Meine Gynäkologin hat ja total den Stress gemacht und hat eher schwarz gesehen würde ich jetzt sagen. Das war wirklich schlimm und das hat sich halt total auf mich ausgewirkt. Und genauso hat sich aber auch das Positive auf mich ausgewirkt […].“ (Int. 1, S. 14)

„Und die (Hebammen) haben Gott sei Dank gleich am Telefon schon absolute Ruhe ausgestrahlt und gesagt ‚hey, wir haben noch alle Zeit der Welt und es ist noch überhaupt keine Tragik, das machen wir schon‘. […] ich soll jetzt mal ein Wochenende entspannen und nicht daran denken und es mir gut gehen lassen und mich einfach mal so den Stress ablassen. Das war echt gut. Das hat mir sehr viel geholfen […].“ (Int. 1, S. 2)

Diskussion

Wichtige Aspekte, welche die Schwangeren in ihrer Entscheidung bezüglich Wendungsinterventionen unterstützen, konnten generiert werden. Wie Meier Magistretti et al. 2016 bereits darstellten (Meier Magistretti et al. 2016), zeigte auch die vorliegende Studie auf, dass geburtshilfliche Fachpersonen die Dimensionen des maternalen SOC adressieren.

Jedoch scheint es, dass trotz der Effektivität der ECV nicht alle Schwangere angemessen darüber informiert werden, obwohl sich diese eine solche Aufklärung wünschten. Dieses Ergebnis deckt sich mit dem Ergebnis einer prospektiven Kohortenstudie, in der ein Drittel der für eine ECV infrage kommenden Schwangeren nicht über diese Möglichkeit informiert wurde (Caukwell et al. 2002). Im Gegensatz zum Studienergebnis von Say et al. 2013, in welchem die positive Haltung geburtshilflicher Professionen bezüglich der ECV und ihre Motivation, diese Methode zu propagieren, dargestellt wird, zeigte die vorliegende Studie auf, dass manche Frauen gar keine oder subjektiv gefärbte fachliche Informationen darüber erhalten haben. Dieses Empfinden der Teilnehmerinnen, unsachlich aufgeklärt worden zu sein, deckt sich mit dem Ergebnis von Say et al. (2013). Diese stellten dar, dass manche geburtshilfliche Fachpersonen betroffene Schwangere zu einer Entscheidung bezüglich der ECV bewegen möchten, welche sie selbst als geeigneter empfinden und dass sie es kritisch bewerten, sollten die maternalen Präferenzen nicht ihren eigenen entsprechen (Say et al. 2013). Der eröffnete Zugang zu auf die BEL und Wendungsinterventionen spezialisierten Fachpersonen und Versorgungseinrichten zeigte sich in der vorliegenden Studie in einer Stärkung der maternalen Widerstandsressourcen und Handlungspotenziale. Wie auch erste Erkenntnisse einer noch unveröffentlichten Studie von Meier Magistretti et al. zeigen, versuchen Fachpersonen in „klinisch-orientierten“ (im Vergleich zu salutogenen) Beratungen, die Komponente der Handhabbarkeit der Klientinnen insofern anzusprechen, indem sie diese an der Grenze der eigenen Handlungsfähigkeit an Spezialist*innen weiterleiten (Meier Magistretti 2019). Auch ist eine kontinuierliche fachliche Betreuung für Schwangere wichtig (Sword et al. 2012). Dies bestätigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie, in welcher diese Betreuungsform als unterstützender und Sicherheit gebender Faktor für die Schwangeren galt. Außerdem sehen von Browne et al. (2014) befragte Hebammen das Vermitteln von Ruhe und Gelassenheit sowie körperberuhigender Maßnahmen explizit als ihre Aufgabe, um maternale Fähigkeiten zu stärken, antepartale Ängste zu reduzieren sowie Sorgen sinnvoll zu nutzen. Auch dass sich diese Strategien auch im Setting der herausfordernden Situation der BEL bewähren und sie Schwangere im Meistern dieser unterstützen, konnte die vorliegende Studie aufzeigen. Diese Belastungsreduktion ist auch insofern wichtig, da Stress in der Schwangerschaft ein Risikofaktor für ein schlechteres kindliches, maternales und familiäres Outcome darstellt (Dunkel Schetter/Tanner 2012).

Die vorliegende Studie zeigte auf, dass sich geburtshilfliche Fachpersonen bewusst sein müssen, dass sie eine wichtige Rolle im Entscheidungsprozess der Schwangeren bezüglich der Inanspruchnahme von Wendungsinterventionen spielen und deren SOC mithilfe des SFC stärken können. Weitergehende Forschungsarbeiten, insbesondere zum Bedarf an auf BEL spezialisierte Versorgungsstrukturen in Österreich, werden als dringend erachtet.

Literatur

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Meier Magistretti, Claudia (Hg.) unter Mitarbeit von Bengt Lindström und Monica Eriksson: Salutogenese kennen und verstehen. Konzept, Stellenwert, Forschung und praktische Anwendung. Bern: Hogrefe, 2019, 1. Aufl.

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Sword, Wendy/Heaman, Maureen I./Brooks, Sandy/Tough, Suzanne/Janssen, Patricia A./Young, David/Kingston, Dawn/Helewa, Michael E./Akhtar-Danesh, Noori/Hutton, Eileen: Women’s and care providers‘ perspectives of quality prenatal care: a qualitative descriptive study. In: BMC Pregnancy and Childbirth 12, 2012,

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Whyte, Hilary/Hannah, Mary E./Saigal, Saroj/Hannah, Walter J./Hewson, Sheila/Amankwah, Kofi/Cheng, Mary/Gafni, Amiram/Guselle, Patricia/Helewa, Michael/Hodnett, Ellen D./Hutton, Eileen/Kung, Rose/McKay, Darren/Ross, Susan/Willan, Andrew: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. In: American Journal of Obstetrics and Gynecology 191, 2004, 864–871

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