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Einreichung Short Paper zur Abschlussarbeit

  • von

Matrikel: 01117027
Autor: Franziska Ostermann, Bsc.
Telefon: 0660 288 29 33
E-Mail: f.ostermann1@gmx.at

Affiliation:

Hebamme
Bezirkskrankenhaus Reutte
Krankenhausstraße 39
6600 Ehenbichl

Studiengang: Advanced Practice Midwifery
Forschungsbereich: Advanced Practice Midwifery

Ich kann fühlen, was du fühlst.
Möglichkeiten der Empathiesteigerung bei Fachpersonal im geburtshilflichen Setting

Ein integratives Review

Schlagwörter: Empathie, klinisches Personal, Empathiesteigerung

Einleitung

Durch persönliche Erlebnisse im beruflichen Alltag der Autorin wurde das Interesse rund um das Thema Empathie geweckt. Immer wieder fiel ihr auf, dass Hebammen, die schon länger im Beruf sind, weniger Motivation und Einfühlungsvermögen für gebärende Frauen aufbringen können, als Kolleginnen mit weniger Dienstjahren. Diese Empathiemüdigkeit zeigt sich unter anderem durch geistige und körperliche Abwesenheit des medizinischen Personals, Bagatellisierung von Beschwerden, Gefühlslosigkeit oder sogar durch grobes Verhalten gegenüber zu betreuenden Personen (Levett-Jones 2019). Ein solches Verhalten führt dazu, dass die Zufriedenheit der Mütter nach der Geburt nicht gewährleistet wird (Moloney und Gair 2015). Moloney et al. bestätigen in ihrer Studie zur Empathie bei Hebammen, dass Frauen, die mit weniger Einfühlungsvermögen betreut wurden, den Geburtsverlauf als weniger positiv und zufriedenstellend schilderten (Moloney und Gair 2015; McKelvin et al. 2020). Die Annahme, dass nur Hebammen, die schon mehrere Jahre im Beruf arbeiten eine Empathieminderung erleben, kann natürlich nicht pauschaliert werden. Der Autorin sind auch viele Hebammen mit jahrelanger Berufserfahrung begegnet, welche an Empathie kaum zu übertreffen sind. Dennoch warfen diese Begegnungen Fragen auf, ob und wie diese Müdigkeit an Empathie wieder verbessert werden könnte, um den Frauen dadurch ein positives Geburtserlebnis gewährleisten zu können. Dass Empathie durch bestimmte Methoden wieder erhöht werden kann, wurde im Rahmen der ersten explorativen Literaturrecherche schnell positiv beantwortet. Es gibt zahllose Studien zur Empathiesteigerung im medizinischen Bereich, welche bestätigen, dass Empathie durchaus wieder gesteigert werden kann. Aktas et al. führte eine experimentelle Studie durch, welche die Zufriedenheit von gebärenden Frauen nach einem Empathietraining der Hebammen untersuchte. Demgegenüber zeigte die Studie auch die Zufriedenheit von Müttern, welche bei Hebammen ohne Empathietraining entbunden haben. Es konnte ein deutlich positiveres Outcome bei den Frauen festgestellt werden, die bei der Gruppe der Hebammen mit Empathietraining entbunden haben (Aktas und Pasinlioğlu 2020). Diese Fülle an Studien weckte in der Autorin die Frage, welche Methoden es zur Empathiesteigerung für geburtshilfliches Personal überhaupt gibt, wie diese funktionieren und welche am effektivsten sind. Folglich wurde dies auch zur Forschungsfrage der Masterthesis.

Methodische Vorgehensweise

Zur Behandlung der Forschungsfrage wurde die Methode einer integrativen Literaturarbeit nach Whitemore und Knafl 2005 gewählt. Whitemore et al. 2005 stellten fest, dass besonders im medizinischen Pflegebereich das integrative Review viel Potenzial birgt und gut dafür geeignet ist Forschungsdesigns verschiedener Studien zu vereinen. (Whittemore und Knafl 2005). Durch die Anwendung dieser Methodik konnte gewährleistet werden, dass möglichst viele Literaturquellen erfasst wurden und somit ein aussagekräftiges Ergebnis ermöglicht werden kann. Nach der ersten explorativen Suche konnte festgestellt werden, dass zum gewählten Forschungsthema unterschiedliche Forschungsdesigns bestehen. Um diese in einer Arbeit zu vereinen, eignet sich das integrative Review hervorragend. Für die Datenerhebung wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt.

Vorerst wurde eine sehr eng gestellte Forschungsfrage durch die Autorin angedacht. Diese beinhaltete nur Hebammen als Population. Nach dem ersten Brainstorming und der ersten explorativem Literaturrecherche wurde jedoch schnell klar, dass dies die Beantwortung der Frage massiv einschränken würde oder sogar unbeantwortbar machen würde. Explizite Studien zum Thema Hebammen und Empathie existieren zwar, allerdings ist die Anzahl stark begrenzt und es wird nicht explizit auf das Thema dieser Masterarbeit eingegangen. Darum wurde das Forschungsgebiet ausgeweitet und die Population vergrößert. Es wurde nun nicht nur nach Hebammen gefragt, sondern auch allgemein klinisches Fachpersonal wurde in die Recherche miteinbezogen. Anschließend wurde versucht, diese Ergebnisse auf die Hebammenarbeit umzulegen. Somit kristallisierte sich folgende Forschungsfrage heraus:

Welche Möglichkeiten zur Steigerung der Empathiefähigkeiten bei medizinischem Fachpersonal im klinischen Setting gibt es und welche davon sind am effektivsten?

Ergebnisse

Überblick der eingeschlossenen Studien
Es wurden 27 quantitative und vier qualitative Studien in dieses Review integriert. Hiervon wurden acht in den USA, drei in der Türkei, drei im Iran, drei in Spanien, drei in Taiwan, drei in China, zwei in Indien, zwei in Frankreich, eine in Japan, eine in Kanada, eine in Ghana und eine in Schweden erhoben. Davon wurden 11 Untersuchungen mit Medizinstudierenden, drei mit ausgebildeten Ärzt*innen beziehungsweise mit Assistenzärzt*innen und Famulant*innen, fünf mit ausgebildetem Pflegepersonal, sechs mit Pflegepersonal in Ausbildung, zwei mit Hebammen – davon eine mit Hebammenstudierenden – und vier mit gemischtem medizinischem Personal aus verschiedenen Sparten durchgeführt.
Einteilung der gefundenen Methoden in Interventionskategorien
Zur besseren Übersicht wurden die verschiedenen Methoden in Überkategorien eingeteilt. Dabei ergaben sich die Kategorien Kommunikation, Schreiben, Video, Theater, MBSR („Mindfulness-Based Stress Reduction“, Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion), Visuelles und VR (Virtual Reality). 15-Mal wurden Interventionen mittels Kommunikationstrainings durchgeführt, sechsmal mittels Theaterübungen, dreimal durch verschiedene Videofilme, zweimal durch Schreibprozesse und jeweils einmal durch VR, einmal durch visuelles Training, einmal mittels MBSR, einmal durch eine gemischte Intervention aus Schreiben und Theater und einmal durch eine kombinierte Methode aus Kommunikationstraining und narrativem Schreiben.
Stichprobengröße, Population und Interventionsdauer
Die kleinste Proband*innengruppe setzte sich aus acht Pflegepersonen zusammen, welche an einer qualitativen Befragung teilnahmen. Die größte Gruppe bestand aus 488 Medizinstudierenden, die quantitativ mittels der JSE befragt wurden. Weiters lässt sich feststellen, dass viele Interventionsstudien an Auszubildenden durchgeführt wurden. In 21 der 31 ausgewählten Publikationen wurde die Wirkung der Interventionen an Personal in der Ausbildung untersucht.  Auch die Dauer der verschiedenen Methoden wiesen große Unterschiede auf.  Die zwei kürzesten Interventionen dauerten eine Stunde lang, die am längsten durchgeführte empathiesteigernde Maßnahme betrug insgesamt 493 Stunden. Diese wurde im Rahmen eines Studiencurriculums durchgeführt und beinhaltete wöchentliche Praktikumsstunden.
Erhebung des Empathielevels
Deutlich herausstechend ist der große Anteil am Jefferson Scale of Empathy, welcher in 20 Studien als Haupterhebungsmethode gewählt wurde. Dazu kommt eine weitere Publikation, welche die JSE, die Global Rating Scale und einen Selbsteinschätzungsfragebogen kombinierte. Drei Studien wählten qualitative Auswertungen, welche sich in Form von Aufzeichnungen von Gesprächen präsentierten und anschließend mit einem Codings – System ausgewertet wurden. Auch die Methode des standardized patient assessment (sPA) stellt eine qualitative Erhebung dar, wird jedoch in dieser Arbeit seperat aufgeführt. Drei Studien wählten das Instrument der Empathic Skill Scale (ESS), welche in der Türkei weit verbreitet ist und somit auch von den Studienautorenautor*innen aus der Türkei vorzugsweise herangezogen wurden. Die restlichen Erhebungsmethoden werden kombiniert angewandt.

In allen Studien, außer in Foster et al. 2016, wurde das Empathielevel vor und zeitnah nach der Intervention erhoben. Foster et al. 2016 führte die Messung während des laufenden VR – Trainings durch. In 10 der 31 Studien wurde ein Follow-up Termin vereinbart, um den etwaigen Langzeitnutzen der Methoden messen zu können. Dabei variierten die Zeitabstände nach der Intervention von einem Monat bis zu sechs Jahren.
Studienergebnisse Jefferson Scale of Empathy
Da 21 Studien mittels der JSE erhoben wurden, wird diesem Erhebungsinstrument ein eigenes Kapitel eingeräumt. Die Verwendung einer einheitlichen Skala ermöglicht es die Publikationen gegenüberzustellen und miteinander zu vergleichen. Dabei lässt sich feststellen, dass die Durchschnittsanstiege in den verschiedenen Kategorien mittels JSE relativ ähnlich sind. Die einzige Ausnahme stellt die visuelle Intervention von Yang und Yang 2013 dar, welche lediglich einen Anstieg von 0,34% verzeichnet.
Vergleich Interventionsdauer und durchschnittliche Steigerung des Empathieleveles (JSE)
Die höchste durchschnittliche Steigerung, gemessen mittels JSE lässt sich im Zeitraum zwischen fünf und 12 Stunden erkennen. Bei Interventionen, die eine Dauer von einer bis vier Stunden betragen, ist eine geringere durchschnittliche Steigerung erkennbar. Die Studien die eine geringere Interventionszeit zwischen einer und vier Stunden aufwiesen, liegen in Ihrer Erfolgsquote sichtbar niedriger. Die Trendlinie der durchschnittlichen Steigerung im Verhältnis zur Dauer der Intervention ist leicht ansteigend.
Studienergebnisse andere Erhebungsinstrumente
Bei allen, die mittels anderen Erhebungsinstrumenten gemessen wurden, konnte eine statistisch signifikante Steigerung des Empathielevels erhoben werden. Es werden die Daten vor und nach der Intervention angegeben und anschließend die Signifikanz aufgezeigt. Bis auf zwei Studien wurde überall ein p-Wert mit statistischer Signifikanz angegeben. Kasat et al. 2020 gibt eine statistisch signifikante Steigerung ohne p-Wert an und Adamson et al. 2018 berichtet in seiner qualitativen Erhebung von positiven Auswirkungen auf das Empathievermögen, welches mittels Interviews erhoben wurde.
Studienergebnisse Follow – up – Erhebung
Insgesamt führten neun Studien eine Follow-up Erhebung durch. Dabei bezieht sich der früheste Follow-up Termin auf drei Wochen nach erfolgter Intervention und der späteste auf eineinhalb Jahre nach erfolgter Intervention. In vier Studien konnte statistisch signifikant nachgewiesen werden, dass mittels der jeweiligen Intervention die Empathie nachhaltig gesteigert werden konnte. In den anderen fünf Studien konnte keine statistisch signifikante Steigerung festgestellt werden. Bis auf eine Studie verglichen alle das Empathielevel vor der Intervention mit dem Level zum Zeitpunkt des Follow – up’s. Nur in Aktas 2020 wird das Level nach der Intervention zum Follow – up verglichen.

 

Diskussion

Das integrative Review setzt sich aus 31 Studien zusammen, welche mittels Ein,- und Ausschlusskriterien ausgewählt wurden. Durch den anfangs enger gesetzten und dann vergrößerten Einschlussrahmen wurden verschiedene Berufsgruppen, die dem Hebammenberuf ähnlich sind, mit einbezogen. Daraus ergaben sich Studien mit Hebammen, Hebammen in Ausbildung, diplomiertes Gesundheits,- und Krankenpflegepersonal, Gesundheits,- und Krankenpflegepersonal in Ausbildung, Medizinstudierenden, Ärzt*innen, Assistenzärzte*innen, Famulant*innen und zwei gemischte Gruppen aus verschiedenen medizinischen Sparten. Durch diese sich ähnelnden Berufsgruppen nimmt die Autorin an, dass die gefundenen Resultate gut auf geburtshilfliches Personal übertragbar sind. Es wurde keine Separierung bezüglich ausgebildeten und auszubildendem Personal vorgenommen, da die Subgruppen der Interventionen bereits ohne Aufspaltung in manchen Kategorien geringe Datenmengen enthalten. Darum erscheint der Verfasserin eine weitere Aufteilung in kleinere Gruppen nicht sinnvoll.

Ausschlusskriterium bei den Berufsgruppen waren solche Berufe, die keine Ähnlichkeiten zum Hebammenberuf haben, wie zum Beispiel Pflegepersonal im Altenheim oder auch auf der Psychiatrie. Dieses Ausschlusskriterium wurde von der Autorin selbst erstellt und selektiert und könnte somit ein Selektionsbias darstellen. Es besteht keine Evidenz wie sehr sich solche Berufe von dem Beruf der Hebamme unterscheiden, die Verfasserin glaubt jedoch, dass trotz dem Ausscheiden von bestimmten Berufsgruppen die Thematik gut dargestellt werden konnte.

Es gab keine Ausschlusskriterien, die die Interventionsmaßnahme der Empathieerhebung betrafen, um möglichst viele verschiedene Methoden behandeln und vergleichen zu können. Die Herausforderung dieser Masterarbeit besteht darin, die gefundenen Interventionsmaßnahmen gut darzustellen und einen gemeinsamen Konsens des Vergleichs zu finden. 21 Studien verwendeten den Jefferson Scale of Empathy, wodurch die relative Steigerung von Empathie angegeben werden konnte. Dadurch bleibt das Ergebnis der Steigerung trotz eventuell unterschiedlichen Ausgangswerten der Empathie vergleichbar. Die restlichen 10 Studien, welche mit unterschiedlichen Erhebungsinstrumenten arbeiteten, konnten in ihrer Steigerung nicht direkt miteinander verglichen werden. Es kann jedoch eine allgemeine Aussage darüber gemacht werden, ob ein statistisch signifikanter empathiesteigernder Effekt eingetreten ist oder nicht. Der Zeitpunkt der Empathieerhebung mit unterschiedlichen Erhebungsinstrumenten wurde in allen Studien, bis auf Foster et al. 2016 die während der Intervention erhoben, vor und zeitnah nach der Intervention erhoben und kann dadurch ebenfalls als vergleichbar eingestuft werden.

Die Stichprobengröße der verschiedenen Studien hat eine große Spannweite, dies wurde in der Auswahl der Studien jedoch nicht als negativ gewertet. Dadurch, dass qualitative Studien in das Review eingeschlossen wurden, werden auch Stichprobengrößen von wenig Teilnehmenden mitbetrachtet. Dies machte es beispielsweise möglich die Studie von Aktas 2020 mit nur 15 Hebammen einzuschließen und dadurch eine explizite Erhebung im geburtshilflichen Kontext inkludiert zu haben. Die Dauer der Interventionen variiert von einer Stunde bis zu 493 Stunden stark. Dies wird als Vorteil gewertet, da dadurch eventuelle Unterschiede oder Nichtunterschiede der Wirksamkeit von verschieden langen Interventionen herausgelesen werden können.

Es wurden 15 Interventionen mittels Kommunikationstraining durchgeführt, welche somit den größten Anteil der 31 Studien ausmachen. Das allein könnte bereits ein erster Hinweis darauf sein, dass diese Methode aufgrund ihrer Einfachheit der Umsetzung am alltagstauglichsten sein könnte. Zusätzlich zeigt jene Häufigkeit, dass Kommunikation eine der Hauptkomponenten von empathischen Verhalten ist und deckt sich somit mit der Literatur über Empathie (Charitou et al. 2019; Jani et al. 2012; Nicholls und Webb 2006; World Health Organization 2018). Krausé et al. 2020 konnten die Wichtigkeit von guter Kommunikation bezüglich einer empathischen Betreuung in ihrer Forschungsarbeit aus Sicht der Hebammen noch einmal untermauern. Dabei gaben die Hebammen in einer Befragung an, dass es von allergrößter Bedeutsamkeit ist, eine positive, bestätigende Sprache zu verwenden und non-verbale Signale wie Gesichtsausdrücke, Intonation der Stimme und Berührungen zu nutzen. Genannte Fähigkeiten sind alle Komponenten, die einer guten Kommunikation zugeschrieben werden (Krausé et al. 2020). Die Methode des Theaters ist mit sechs Publikationen die am zweithäufigst angewendete Maßnahme in diesem Review. Theater und die Komponenten der Kommunikationstrainings liegen sehr nah beieinander, da wie bereits erwähnt auch im Kommunikationstraining Rollenspiele und Ähnliches angewandt werden. Auch Theater spielen ist eine Art der Kommunikation, was die oben genannte Annahme der Einfachheit, Alltagstauglichkeit und Wichtigkeit von Kommunikation erneut bestätigt.

Zusammenfassend trat bei allen Interventionen, ausgenommen von zwei Publikationen, Alhassan et al 2019 und Yang und Yang 2013, ein empathiesteigernder Effekt in unterschiedlichen Ausprägungen auf. Wird die durchschnittliche Empathiesteigerung, gemessen durch den JSE, betrachtet, lässt sich vorerst als höchste Steigerung die Methode Video nennen. Gefolgt von MBSR, Kommunikation, Schreiben, Theater und zuletzt dem Visuellen. Dazu muss jedoch gesagt werden, dass die Anzahl der Anwendungen stark variieren und beispielsweise dabei nur eine Studie mit MBSR (6,9% Steigerung) und 21 Studien mit Kommunikation (5,7% Steigerung) verglichen werden. Dazu kommt, dass die Angaben zur MBSR Studie von der Autorin, abgeleitet durch eine Grafik der Studienautor*innen, geschätzt wurden und somit mit Vorsicht betrachtet werden müssen. Zudem weicht die durchschnittliche Prozentsteigerung nur sehr gering voneinander ab und lässt somit die elementare Aussage zu, dass alle Interventionsmaßnahmen einen steigernden Effekt haben, die Art der Intervention jedoch nur gering entscheidend darüber ist, ob eine Wirkung eintritt. Einzig auffallend ist die durchschnittliche Steigerung (JSE) von 0,34 % im Bereich des Visuellen, welches keine statistisch signifikante Steigerung darstellt. Yang und Yang 2013 geben unter anderem als Grund für den nicht eingetretenen Effekt die eventuell kurze Interventionsdauer von vier Stunden an (Yang und Yang 2013). Dies würde sich mit der Grafik Abbildung 7: Verhältnis Interventionsdauer zu Steigerung JSE (%) der Autorin decken, welche eine optimale Dauer von fünf bis 12 Stunden als Interventionsdauer vermuten lässt. Zusätzlich fällt auf, dass Yang und Yang 2013 ihre Intervention nicht mit einem Theorieteil über Empathie einleiten, was bei allen Studien außer bei Yang und Yang 2013 und Foster et al. 2016 der Fall ist. Adamson et al. 2018 beschreibt in seiner Studie ebenfalls keinen Theorieteil, führt jedoch eine Tabelle der Kursinhalte an, die theoretische Inhalte vermuten lässt (Adamson et al. 2018). Alhassan 2019 macht in seiner Intervention keine genauen Angaben über einen theoretischen Teil, dadurch kann über die Vorgehensweise in dieser Studie nur spekuliert werden (Alhassan 2019). In Anbetracht der Tatsache, dass nur Yang und Yang 2013 und Alhassan 2019 keine Empathiesteigerung erzielen konnten, könnte der Theorieteil über Empathie, zwischenmenschliche Aspekte und Kommunikation einen wichtigen Teil darstellen und möglicherweise dazu beitragen, dass überhaupt ein steigernder Effekt eintritt. Bestätigt wird diese Vermutung durch die Studie von Hojat et al. 2013, die während ihrer Studie die Interventionsgruppen in einer zweiten Phase erneut aufteilten, einer Gruppe einen Theorieteil zukommen liesen und der anderen Gruppe nicht. Dadurch konnte erhoben werden, dass die Interventionsgruppe mit Theorieteil, im Vergleich zur Interventionsgruppe ohne Theorieteil, einen höheren JSE –Score erreichen konnte (Hojat et al. 2013). Auch in der Studie von Misra-Herbert et al. 2012 gibt es neben der Interventionsgruppe zu reflektiertem Schreiben, eine Kontrollgruppe die keinerlei Interventionen durchführt und eine Kontrollgruppe die nur narratives Schreiben ohne theoretischen Hintergrund zu Empathie durchführte. Die Forschenden kamen zum Ergebnis, dass nur die Interventionsgruppe mit ausreichend theoretischen Lehreinheiten eine statistisch signifikante Steigerung ihres Empathielevels aufwiesen (Misra-Hebert et al. 2012).

In den Publikationen mit anderen Erhebungsinstrumente wie zum Beispiel dem Emotional Empathy Scale (ESS) oder qualitativen Auswertungen wurden ausschließlich steigende Effekte bezüglich dem Empathievermögen gemessen. Vor allem die Selbstbeurteilungs-, und Feedbackbögen wurden von den Teilnehmenden durchwegs positiv beantwortet. Die Proband*innen gaben an, sich nach dem Training sicherer im Patient*innenumgang zu fühlen oder auch, dass sie das Training gerne wiederholen würden (Bry et al. 2016; Shao et al. 2018; Cannity et al. 2021; Adamson et al. 2018; Kasat et al. 2020). Ein zusätzlich nützlicher Nebeneffekt solcher empathiesteigernden Trainings könnte der Aspekt des Teambuildings sein. Durch die zusammen verbrachte Zeit eines Teams und das Interagieren, während solch eines Kurses kann eventuell das Zusammengehörigkeitsgefühl gestärkt werden. Dies konnte beispielsweise Adamson et al 2018 feststellen. In ihrer Studie gaben die Teilnehmenden nach der Intervention eine bessere Zusammenarbeit mit den Arbeitskolleg*innen an (Adamson et al. 2018). Es bleibt jedoch offen, ob die durch das Training gestiegene Empathie für einen besseren Umgang mit Arbeitskolleg*innen sorgt oder das gemeinsam absolvierte Training zu einer besseren Zusammenarbeit führt.

Neun Publikationen führten eine Follow-up Erhebung zum Empathielevel durch, um den Langzeiteffekt der Intervention zu messen. Vier davon konnten einen anhaltenden Effekt der gesteigerten Empathie erheben, fünf fielen wieder auf ihren Ausgangswert oder sogar tiefer zurück. Es lässt sich nicht genau feststellen, aus welchen Gründen die positiven Effekte mancher Interventionen anhaltend waren und mancher nicht. Sowohl in den Studien mit anhaltenden Effekt auf das Empathievermögen von Chen et al 2017, Bas-Sarmiento et al 2017, Larti et al. 2018 und Ahmadzadeh et al. 2019  als auch in den Publikationen mit keinem anhaltenden Effekt von D’souza et al 2019, Kataoka et al 2018, Barbosa et al. 2013, Aktas 2020 und Cai et al. 2019 wurde eine durchschnittliche Interventionsdauer von je 12 und 13 Stunden angegeben. Dies lässt einen Zusammenhang zwischen Dauer der Intervention und Nachhaltigkeit des positiven Effekts nicht plausibel erscheinen. Ebenso wenig lässt sich eine aussagekräftige Angabe über die Art der Intervention machen. Sowohl in den positiven als auch den negativ ausgefallenen Studien wurden die Kategorien Kommunikation und Theater durchgeführt und es lässt sich kein Zusammenhang zwischen Ergebnissen und Interventionskategorie feststellen.

Einzig in den Studien der positiven Ergebnisse wurden die Follow – up Termine durchschnittlich früher angesetzt, die negativen Resultate wurden teilweise mehrere Wochen später erhoben. Dies könnte eine mögliche Begründung für das sinkende Empathielevel bei manchen Follow – up Terminen sein. Auch unklar bleibt in dieser Arbeit, ob bei Öfterem durchführen der Interventionsmaßnahmen ein Effekt über einen längeren Zeitraum erreicht werden könnte.

 

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Zweitbeurteilung:

Anmerkung: